Manual de
Ecocardiografía de estrés

Editado por SONECOM AC, con la participación de distinguidos especialistas
Edición digital en línea

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Antecedentes de esta obra: 


Estimado colega, como sabes, los esfuerzos de nuestra sociedad para realizar diversos eventos académicos de calidad, son parte de nuestra misión y visión que dieron origen a la fundación de la SONECOM. Hoy en día, gracias a el éxito que se ha alcanzado y que es producto de diversas mesas directivas incluyendo la actual; la sociedad es reconocida como el más importante referente a la ecocardiografía e imagen cardiovascular en México.


Y precisamente, como resultado del “primer curso de adiestramiento en Ecocardiografía de estrés y ACLS”, nos dimos a la dura y fantástica tarea de elaborar este Manual de Ecocardiografía de estrés que tiene como objetivo brindar los principios y actualizaciones del tema, abordado por reconocidos especialistas del país y miembros SONECOM, que han aportado su valioso conocimiento e importante experiencia para la creación de esta obra. ¡Disfrútala!. 

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DRA. NYDIA ÁVILA VANZZINI

Presidente SONECOM AC.

2019 - 2021

Editora Manual

Capítulo 1

Evaluación previa al estudio ecocardiográfico

Dra. Jenniffer Ann Swain Saint*

* Adscrita al servicio de ecocardiografía del Hospital Español, CDMX.

 

Introducción

Estrés  con  dobutamina

Una de las grandes ventajas de la ecocardiografía de estrés  es su gran versatilidad, siendo útil en el diagnóstico de cardiopatía isquémica y muchas otras condiciones cardiacas. Para el éxito del procedimiento, es importante seleccionar la  modalidad de estrés apropiada para cada paciente, tomando en consideración la indicación clínica, las condiciones físicas del paciente, los antecedentes, el riesgo pretest, entre otros puntos que resultarán en un estudio con amplio potencial  diagnóstico y con un riesgo razonablemente limitado.

A continuación, se enumeran las consideraciones que se deben tomar en cuenta, antes de realizar un estudio de  ecocardiografía de estrés:

1.- Realizar un interrogatorio clínico dirigido, en donde los factores de riesgo  cardiovascular sean especialmente expuestos. Interrogar acerca de síntomas actuales como angina, disnea, fatiga, lipotimias, síncope, palpitaciones etc. En el apéndice de este manual se encuentra una sugerencia de formato de verificación pre-procedimiento para ecocardiograma de estrés. (Apéndice 1)

2.- El ecocardiograma basal en reposo debe incluir una evaluación completa de la estructura y función cardiaca, descartar presencia de: trombos o masas, gradientes valvulares o intraventriculares significativos, patología pericárdica, placas aterosclerosas inestables en arco aórtico, etc. El cálculo inicial del índice de movilidad de la pared es importante para identificar los cambios durante el estudio (Apéndice 2).

3.- Conciliación de medicamentos: Medicamentos que está tomando y  la hora de su última dosis. Medicamentos como β-bloqueadores o calcio antagonistas no dihidropiridinicos (verapamil,  diltiazem) son importantes de documentar, ya que, según la  indicación del estudio, estos pueden tener un efecto sobre el  resultado.

4.- Corroborar ayuno de 6 horas.

5.- Corroborar suspensión de alimentos o medicamentos que contengan xantinas 48 hrs. antes del estudio, si este va a  realizarse con dipiridamol o adenosina.

6.- Se deben explicar los posibles efectos secundarios derivados  de los medicamentos que se usarán, o bien, del estrés físico. El paciente debe tener conocimiento de los posibles síntomas o complicaciones que podrían derivar del estrés inducido. Los efectos secundarios menores pueden impedir que se alcance la  frecuencia cardiaca esperada para darle validez al estudio,  sobre todo, con el uso de dobutamina que ocurre en <10% de  los casos y menos del 5% en caso de dipiridamol.

7.- Firmar el consentimiento informado por parte del paciente,  previo al inicio del estudio. Informar y resolver todas las  dudas del paciente. La mayor tasa de complicaciones se presenta con el uso de dobutamina, seguido por dipiridamol.  El riesgo de muerte es de 1/5000 para la dobutamina y 1/10 000 para el  dipiridamol, y el riesgo de efectos secundarios  es de 1 caso por cada 300 exámenes para dobutamina y 1 caso  por cada 1000 para dipiridamol.  El estrés con  ejercicio es  el método más seguro para el paciente, aunque no exento de  riesgos.

8.- Verificar que se cuenta con el equipo adecuado para monitoreo automático de la presión arterial y electrocardiograma de 12 derivaciones.

9.- Confirmar el adecuado funcionamiento del desfibrilador, fuente de oxígeno  suplementario y equipo de succión.

10.-  Evaluar las contraindicaciones absolutas y relativas del estudio. Tabla 1.

Algunas condiciones deberán tener una evaluación especial de la indicación del  estudio,  o  requerirán  de  compensación  y/o  tratamiento  previo:

1.- Síndromes coronarios agudos (SICA): diferir 24 hrs el estudio en aquellos casos con troponinas negativas, sin angina y/o cambios dinámicos del ST; diferir 7 días en casos de SICA con elevación del segmento ST, que no fueron revascularizados en el periodo agudo. Y que están asintomáticos y sin cambios dinámicos del segmento ST.

2.- Insuficiencia cardiaca descompensada (estadio III-IV de la NYHA).

3.- Obstrucción (fija o dinámica) del tracto de salida del ventrículo izquierdo: estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva, a menos que se esté buscando una condición especial, como el caso de estenosis aórtica de bajo flujo y bajo  gradiente.

4.- Desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia), especialmente en el caso de dobutamina, esta puede disminuir aún más la concentración sérica de potasio e incrementar el riesgo de arritmias graves durante el estudio.

Introducción

Estrés  con  dobutamina

Una de las grandes ventajas de la ecocardiografía de estrés  es su gran versatilidad, siendo útil en el diagnóstico de cardiopatía isquémica y muchas otras condiciones cardiacas. Para el éxito del procedimiento, es importante seleccionar la  modalidad de estrés apropiada para cada paciente, tomando en consideración la indicación clínica, las condiciones físicas del paciente, los antecedentes, el riesgo pretest, entre otros puntos que resultarán en un estudio con amplio potencial  diagnóstico y con un riesgo razonablemente limitado.

A continuación, se enumeran las consideraciones que se deben tomar en cuenta, antes de realizar un estudio de  ecocardiografía de estrés:

1.- Realizar un interrogatorio clínico dirigido, en donde los factores de riesgo  cardiovascular sean especialmente expuestos. Interrogar acerca de síntomas actuales como angina, disnea, fatiga, lipotimias, síncope, palpitaciones etc. En el apéndice de este manual se encuentra una sugerencia de formato de verificación pre-procedimiento para ecocardiograma de estrés. (Apéndice 1)

2.- El ecocardiograma basal en reposo debe incluir una evaluación completa de la estructura y función cardiaca, descartar presencia de: trombos o masas, gradientes valvulares o intraventriculares significativos, patología pericárdica, placas aterosclerosas inestables en arco aórtico, etc. El cálculo inicial del índice de movilidad de la pared es importante para identificar los cambios durante el estudio (Apéndice 2).

3.- Conciliación de medicamentos: Medicamentos que está tomando y  la hora de su última dosis. Medicamentos como β-bloqueadores o calcio antagonistas no dihidropiridinicos (verapamil,  diltiazem) son importantes de documentar, ya que, según la  indicación del estudio, estos pueden tener un efecto sobre el  resultado.

4.- Corroborar ayuno de 6 horas.

5.- Corroborar suspensión de alimentos o medicamentos que contengan xantinas 48 hrs. antes del estudio, si este va a  realizarse con dipiridamol o adenosina.

6.- Se deben explicar los posibles efectos secundarios derivados  de los medicamentos que se usarán, o bien, del estrés físico. El paciente debe tener conocimiento de los posibles síntomas o complicaciones que podrían derivar del estrés inducido. Los efectos secundarios menores pueden impedir que se alcance la  frecuencia cardiaca esperada para darle validez al estudio,  sobre todo, con el uso de dobutamina que ocurre en <10% de  los casos y menos del 5% en caso de dipiridamol.

7.- Firmar el consentimiento informado por parte del paciente,  previo al inicio del estudio. Informar y resolver todas las  dudas del paciente. La mayor tasa de complicaciones se presenta con el uso de dobutamina, seguido por dipiridamol.  El riesgo de muerte es de 1/5000 para la dobutamina y 1/10 000 para el  dipiridamol, y el riesgo de efectos secundarios  es de 1 caso por cada 300 exámenes para dobutamina y 1 caso  por cada 1000 para dipiridamol.  El estrés con  ejercicio es  el método más seguro para el paciente, aunque no exento de  riesgos.

8.- Verificar que se cuenta con el equipo adecuado para monitoreo automático de la presión arterial y electrocardiograma de 12 derivaciones.

9.- Confirmar el adecuado funcionamiento del desfibrilador, fuente de oxígeno  suplementario y equipo de succión.

10.-  Evaluar las contraindicaciones absolutas y relativas del estudio. Tabla 1.

Algunas condiciones deberán tener una evaluación especial de la indicación del  estudio,  o  requerirán  de  compensación  y/o  tratamiento  previo:

1.- Síndromes coronarios agudos (SICA): diferir 24 hrs el estudio en aquellos casos con troponinas negativas, sin angina y/o cambios dinámicos del ST; diferir 7 días en casos de SICA con elevación del segmento ST, que no fueron revascularizados en el periodo agudo. Y que están asintomáticos y sin cambios dinámicos del segmento ST.

2.- Insuficiencia cardiaca descompensada (estadio III-IV de la NYHA).

3.- Obstrucción (fija o dinámica) del tracto de salida del ventrículo izquierdo: estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva, a menos que se esté buscando una condición especial, como el caso de estenosis aórtica de bajo flujo y bajo  gradiente.

4.- Desequilibrio hidroelectrolítico (hipokalemia), especialmente en el caso de dobutamina, esta puede disminuir aún más la concentración sérica de potasio e incrementar el riesgo de arritmias graves durante el estudio.

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