Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2023 Jan 23;24(2):177-180
El lado venoso sistémico de la circulación se ha olvidado durante mucho tiempo como un componente importante del sistema circulatorio. A medida que aumenta la presión venosa sistémica, la presión de perfusión [presión arterial media - presión de la aurícula derecha (PAD)] a los tejidos puede verse comprometida, ya que es esta presión, la que la presión arterial media debe superar para que el flujo pueda ser conducido a través de los capilares.
En los últimos años, cada vez más hay evidencia que demuestra que la administración excesiva de líquidos está relacionada con una mayor incidencia de lesión renal aguda, mayor morbilidad y mortalidad con consecuencias multiorgánicas, debido entre muchas otras cosas al aumento de la presión venosa sistémica y la consiguiente congestión venosa sistémica.
En este artículo, se describe la técnica para evaluar la congestión venosa utilizando el score VExUS (Venous EXcess UltraSound). El score VeXUS es un protocolo validado de cuatro etapas que evalúa la presencia y la gravedad de la congestión venosa sistémica en la vena cava inferior (VCI) y los órganos (hígado, intestino y riñones) mediante la evaluación del diámetro de la VCI, los patrones del flujo venoso de la vena hepática (VH), vena porta (VP) y venas renales interlobares usando doppler color y doppler pulsado.
El examen se realiza con el paciente en decúbito supino. Se puede utilizar un transductor sectorial (2-7.5 MHz) o convexo (2-5 MHz).
VENA CAVA INFERIOR
Para su adquisición se pueden utilizar las ventanas transhepática lateral o la subcostal. Se evalúa el diámetro de la VCI en su eje longitudinal y/o corto aproximadamente 2 cm distal a la unión de la aurícula derecha (AD). El diámetro normal de la VCI es < 2.1 cm; por lo tanto, es muy poco probable que haya congestión sistémica con una VCI no dilatada.
Se debe tener cuidado con la confluencia de las venas hepáticas (puede sobrestimar el diámetro de la VCI); no confundir la VCI con la aorta abdominal (la aorta tiene una pared hiperecoica y a menudo pulsátil con cada latido del corazón); los atletas pueden tener VCI dilatada sin PAD elevada, mientras que aquellos con presión intrabdominal elevada pueden haber colapso de la VCI a pesar de PAD elevada.
VENA HEPÁTICAS
Para evaluar la VH en su porción que drena en la VCI, se puede utilizar la ventana subcostal o la transhepática lateral a nivel de la linea axilar media. La evaluación de VH se realiza con doppler color y pulsado. Una ligera inclinación posterior del transductor desde la ventana transhepática lateral a menudo permite la visualización de la VH. El volumen de muestra del doppler pulsado se coloca a 1 cm dentro de la VH ayudándonos del doppler color. La VH aparece de paredes delgadas en el 2D y drena en la VCI. El doppler color de VH cuando ingresa a la VCI normalmente aparece "azul" a medida que la sangre se aleja del transductor. La evaluación con doppler pulsado de la VH se realiza durante la respiración tranquila o al final de la espiración, el patrón doppler de la VH tiene una forma casi idéntica a la forma de la onda de la PAD, y brinda información importante sobre cómo está el corazón derecho.
El espectro doppler de la VH normalmente tiene una pequeña onda retrógrada debido a la contracción auricular 'onda A' y dos ondas anterógradas, una durante la sístole llamada 'onda S' (la sangre se mueve anterógrada hacia la VH debido a la relajación auricular y al desplazamiento del anillo tricuspideo) y una durante la diástole llamada 'onda D' (el flujo anterógrado es causado por la apertura de la válvula tricúspide). Una onda retrógrada de transición llamada 'onda V' entre las ondas S y D se puede llegar a ver al final de la sístole ventricular debido a que el anillo tricuspídeo vuelve a su posición normal aumentando la presión de la AD. Normalmente, la onda S es más grande que la onda D. Con la elevación del PAD, la onda S se vuelve más pequeña que la onda D y luego, con un aumento significativo en el PAD, se produce la inversión de la onda S (onda S reversa).
El ECG simultáneo es esencial para identificar con precisión las ondas del espectro dopppler de la VH. Las venosa ondas A, S y D ocurren inmediatamente después de las ondas P, R y T del ECG, respectivamente.
El valor del doppler de la VH se ve limitado en presencia de insuficiencia tricuspídea significativa, ya que puede haber inversión de la onda S sin congestión venosa sistémica significativa. La insuficiencia de la válvula tricúspide provoca la transmisión de la presión sistólica del VD a la AD y dependiendo del grado de insuficiencia tricuspidea, el flujo sistólico (onda S) puede reducirse (S <D) o invertirse (inversión sistólica del flujo venoso hepático). Sin embargo, el espectro doppler de la VH anormal, puede observarse sin insuficiencia tricuspídea en la disfunción del VD debido a la ausencia/disminución del movimiento anular tricuspideo.
El espectro doppler de la HV puede atenuarse en las siguientes condiciones: cirrosis hepática, infiltración grasa, linfoma hepático, maniobra de Valsalva, compartimento abdominal o estenosis de la VCI. La fibrilación auricular provoca la pérdida de la onda A y una onda S más pequeña (S<D) incluso en ausencia de presión elevada en la AD.
VENA PORTA
Para evaluar la VP, se puede utilizar la ventana subcostal o la transhepática lateral a nivel de la linea axilar media. La evaluación de VP se realiza con doppler color y pulsado. Una ligera inclinación del transductor hacia anterior desde la ventana transhepática axilar media a menudo permite la visualización de la VP. Las paredes de la VP son hiperecogénicas en el 2D y el flujo aparece en "rojo" con doppler color sin embargo, el flujo puede aparecer en color "azul" dependiendo de su posición relativa a la ubicación del transductor.
En ausencia de congestión venosa sistémica, el flujo de VP muestra variaciones mínimas o nulas (monofásicas) que se pueden ver tanto en doppler como con doppler pulsado. Durante la congestión venosa sistémica, las variaciones de PAD durante el ciclo cardíaco se transmiten a la VP, lo que conduce a la pulsatilidad de la vena portal. Esta pulsatilidad se puede cuantificar usando el índice de pulsatilidad de la VP (Vmax—Vmin/Vmax × 100%), donde Vmax es la velocidad más alta y Vmin es la velocidad más baja durante el mismo ciclo cardíaco. La pulsatilidad de la VP se considera un signo de disfunción del corazón derecho y se asocia con malos resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca derecha.
Los sujetos delgados pueden tener pulsatilidad de la VP sin elevación de la PAD. La pulsatilidad de la VP puede estar ausente en cirrosis hepática o hígado graso.
VENAS RENALES
El flujo en las venas intrarrenales refleja la transmisión de la PAD en los riñones encapsulados. Las venas interlobares (ubicadas entre las pirámides medulares renales) son las que deben evaluarse ya que proporcionan un buen ángulo doppler para su valoración. Las venas hiliares y las venas arcuatas periféricas deben evitarse ya que pueden sobrestimar o subestimar la velocidad respectivamente. El riñón se escanea en la ventana lateral a nivel de la linea axilar media en el décimo espacio intercostal. En esta posición, la mayoría de las venas renales aparecen azules y las arterias aparecen rojas con el doppler color. Reducir el límite Nyquist a <10 a 15 cm/s y aumentar la ganancia de color puede ayudar a visualizar mejor los vasos renales.
El flujo normal en las venas interlobares renales es monofásico durante el ciclo cardíaco y aparece por debajo de la línea de base a medida que la sangre se aleja del transductor. Debido al estrecho volumen de muestreo doppler, el flujo arterial renal aparece por encima de la línea de base, lo que ayuda a identificar las fases del ciclo cardíaco. A medida que aumenta la presión de la AD, el flujo venoso renal se vuelve pulsátil, inicialmente con ondas sistólicas (S) y diastólicas (D) distintas, y con mayor congestión, la onda S se invierte de manera similar a lo que se observa con la VH; sin embargo, debido a que esta onda S invertida queda oculta por espectro doppler arterial por encima de la línea de base, se ve una forma de onda diastólica aislada (solo D).
La dificultad técnica en su adquisición es la principal limitación para valorar por doppler los vasos renales esto debido a los vasos son pequeños. Contener la respiración ayuda si el paciente puede cooperar.
SCORE VEXUS
El score VExUS fue validado como predictor de insuficiencia renal en cirugía cardiaca. Los parámetros descritos en este articulo fueron los mejores para predecir congestión venosa sistémica. El puntaje del score se describe en la Figura 1.
Debe tener en cuenta que la ecografía para la evaluación venosa sistémica no diferencia entre la sobrecarga de presión y la sobrecarga de volumen del VD; por lo tanto, la información de ultrasonido debe usarse dentro del contexto clínico e integrarse con el contexto clínico del paciente y otros estudios de de laboratorio y de gabinete.
En pacientes con hipertensión pulmonar de larga duración con puntuación VExUS elevada, se deben tomar precauciones para evitar una depleción de volumen agresiva, ya que el gasto cardíaco en estos pacientes puede depender de una precarga alta.
Figura 1. Score VExUS
Les dejamos 3 videos en Youtube (no relacionado al articulo antes descrito) realizados por el canal SonoVault (@SonoVault) donde los doctores William Beuabien-Souligny (uno de los autores principales del articulo original donde se validó VExUs) y Jean Deschamps del Instituto del Corazón de Montreal describen más detalles sobre la adquisición e interpretación de los diferentes componentes de este score.
Dr Benigno Valderrábano Salas
Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Twitter: @MDBeni
mdvalderrabano@gmail.com