Hematoma disecante intramiocárdico. Respuesta a la trivia de la semana.
El ecocardiograma en el día 4 posterior a la PCI mostró adelgazamiento y acinesia del ápex del VI y de la pared anteroseptal en sus segmentos medio a distal, hallazgos observados previamente en estudio inicial. Sin embargo, se observó una nueva imagen móvil en forma de "flap" que se extendía desde el segmento medio de la pared anteroseptal hasta el ápex (ver imágenes y videos en post anterior https://www.sonecom.org/post/trivia-de-la-semana-2). Había un gran espacio libre de eco entre el "flap" y el septum interventricular y ápex. No había flujo Doppler entre la cavidad del VI y el espacio sin eco.
Los diagnósticos diferenciales de una imagen en "flap" en el ventrículo izquierdo en el ecocardiograma incluyen trombo, pseudoaneurisma, trabeculación prominente y hematoma disecante intramiocardico. La falta de flujo doppler entre el espacio sin eco y la cavidad del VI habla en contra del pseudoaneurisma. La presencia de es aimagen en "flap" de reciente aparición en el ecocardiograma en el día 4 posterior a la PCI, pero no en el ecocardiograma al ingreso, hace poco probable una trabeculación prominente. un trombo intraventricular generalmente es una masa hiperecogénica adherida al VI con bordes bien definidos y separados del endocardio, contiguo a un trastorno de la motilidad segmentaria por lo que por dichas características ecocardiográficas hacen menos posible ese diagnóstico. Con respecto a un hematoma disecante intramiocárdico suele tener las siguientes características ecocardiográficas: formación de una o más neocavitaciones con características acústicas de sangre en su centro; un borde endomiocárdico delgado alrededor de la cavitación con amplio movimiento ("flap"); identificación de miocardio ventricular en la pared externa de la estructura; ausencia de ruptura epicárdica; cambios en la ecogenicidad de la neocavitación sugiriendo aumento o disminución de la estasis sanguínea; puede existir continuidad entre el hematoma disecante y el ventriculo, lo cual ocasionalmente puede verse como un flujo de baja velocidad en la falsa luz con un patrón de flujo bifásico. Al juzgar por la morfología de la imagen en el ecocardiograma, el diagnóstico más probable es de hematoma disecante intramiocárdico
No fue factible obtener más imágenes para confirmar el diagnóstico con otros métodos como resonancia magnética o tomografía computarizada, debido a la inestabilidad hemodinámica del paciente y la presencia de BIAC. El diagnóstico provisional en ese momento fue el de un hematoma disecante intramiocárdico que producida una reducción del volumen de la cavidad del VI y una reducción del llenado del VI y del volumen sistólico. El equipo de cirugía cardiotorácica sugirió continuar manejo conservador en ese momento y monitorear cualquier progresión del hematoma. Se continuó la anticoagulación por la presencia de BIAC. La taquicardia ventricular siguió recurriendo pero con menor frecuencia con el uso de sobreestimulación con el marcapasos y fármacos antiarrítmicos. El plan inicial de ablación de TV si fallaba la terapia médica no era factible en vista de la presencia del hematoma disecante.
El paciente mejoró gradualmente su estado hemodinámico a lo largo de los días. El ecocardiograma de control a los 7 días posterior a la PCI mostró una reducción significativa en el espacio sin eco. La TV también se controlo con fármacos antiarrítmicos y marcapasos. El marcapasos se detuvo el día 7 posterior a la PCI. El esmolol intravenoso se cambió por metoprolol oral y ya no hubo recurrencias de la TV.
Video 1. Ecocardiograma a los 7 días post-PCI. Apical cuatro cámaras.
Video 2. Ecocardiograma a los 7 días post-PCI. Apical 3 cámaras.
Se realizo un tercer ecocardiograma con contraste de control por ecocardiografía en el día 10 posterior a la PCI, el cual demostró una resolución completa del "flap" y del espacio sin eco (videos 3-6) . El BIAC se retiró el día 11 posterior a la ICP. Se suspendió la anticoagulación. Después permaneció libre de síntomas cardiovasculares. Posteriormente se programó desfibrilador automático implantable para prevención secundaria.
Video 3. Ecocardiograma a los 10 días post-PCI. Apical cuatro cámaras.
Video 4. Ecocardiograma a los 10 días post-PCI. Apical 3 cámaras.
Video 5. Ecocardiograma con contraste a los 10 días post-PCI. Apical 4 cámaras.
Video 6. Ecocardiograma con contraste a los 10 días post-PCI. Apical 3 cámaras.
En conclusión se trato de un caso de un infarto anterior antiguo que debuto con episodios de taquicardia ventricular de difícil control, que fue sometido a revascularización percutánea (con lo controversial que pueda ser el abrir la arteria en este contexto) con miras a mejorar la perfusión para corregir cualquier posible causa reversible de TV recurrente. Se consideró que la reapertura de la arteria descendente anterior en un contexto de un infarto crónico pudo causar un aumento en la presión de perfusión al miocardio infartado y resultar en un hematoma disecante intramiocárdico incluso si el infarto de miocardio no era agudo.
El manejo del hematoma disecante intramiocárdico es controvertido y debe ser individualizado. La decisión de proceder o no a la cirugía depende de múltiples factores, incluida la hemodinámica del paciente y la progresión del hematoma. El tratamiento conservador es una opción para pacientes con hematoma disecante intramiocárdico pequeño y estabilidad hemodinámica. La cirugía generalmente se reserva para aquellos con progresión rápida. Este caso fue manejado exitosamente con tratamiento conservador, aunque su hematoma no era pequeño y su hemodinámica inicial era inestable. Este caso destaca la importancia del tratamiento individualizado en diferentes momentos. El monitoreo frecuente del tamaño del hematoma es fundamental. De acuerdo a la literatura la resolución de un hematoma disecante intramiocárdico en el ecocardiograma varía de alrededor de 2 semanas a más de 3 meses. En este caso probablemente ayudo a una resolución más temprana el uso del BIAC que ayudo a disminuir la postcarga del VI, disminuyendo las presiones intraventriculares favoreciendo una reabsorción del hematoma más precoz.
Caso completo: CASE (Phila). 2021 Aug 26;6(1):16-20. doi: 10.1016/j.case.2021.07.015
https://www.cvcasejournal.com/article/S2468-6441(21)00100-6/fulltext
Dr Benigno Valderrábano Salas.
Cardiólogo/Ecocardiografista
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Twitter: @MDBeni