Gartshteyn Y, Bhave N, Joseph MS, Askanase A, Bernstein E. Inflammatory and thrombotic valvulopathies in autoimmune disease. Heart. 2022 Oct 26:heartjnl-2021-319603. doi: 10.1136/heartjnl-2021-319603. Epub ahead of print. PMID: 36288923.
Las enfermedades reumatológicas se caracterizan por la pérdida de tolerancia inmunológica, lo que resulta en inflamación sistémica. La inflamación y cicatrización del endocardio, que recubre la superficie interna de las cámaras del corazón y válvulas, puede resultar en engrosamiento y disfunción valvular.
La estimación de la prevalencia varían dependiendo de la sensibilidad de la metodología de detección utilizada. Varia en un rango del 30% al 50% en lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide y 10-30% en la espondilitis anquilosante.
La progresión de la valvulopatía es un proceso lento, pero puede resultar en complicaciones hemodinámicamente significativas.
Las complicaciones tromboembólicas como las oclusiones cerebrovasculares suponen un grave riesgo de morbilidad. La presencia de anticuerpos antifosfolípidos aumenta el riesgo de enfermedad valvular y complicaciones trombóticas.
Se recomienda la anticoagulación en presencia de anticuerpos antifosfolípidos, pero no existe información establecida sobre el papel de la terapia inmunosupresora para tratar la enfermedad valvular.
Se puede considerar la cirugía valvular en enfermedad grave, pero existe un mayor riesgo en pacientes con una enfermedad autoinmune que incluye un mayor riesgo de infecciones, complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas, así como eventos cardiovasculares en el contexto de cardiopatía aterosclerótica prematura. Por lo tanto, el manejo debe ser proporcionado en un marco multidisciplinario, equipo que incluye un reumatólogo, un cardiólogo y un cirujano cardiotorácico; La terapia médica debe ser optimizada antes de considerar una cirugía valvular de alto riesgo.
INTRODUCCIÓN.
Los trastornos autoinmunes ocurren cuando la pérdida a la tolerancia inmunológica resulta en inflamación y daño a los órganos. El corazón puede involucrarse en enfermedades sistémicas,y cuando la inflamación y la cicatrización se dirigen específicamente al endocardio, se produce la enfermedad valvular.
Un estudio post mortem de pacientes con endocarditis trombótica no bacteriana encontró que entre pacientes más jóvenes, el diagnóstico de un trastorno autoinmune sistémico representó >50% de los casos. De manera similar, en una revisión patológica de procedimientos quirúrgicos de especímenes de válvula resecados de 1985 a 2000, se identificó un trastorno inmunomediado subyacente en el 60 % de los pacientes.
El compromiso valvular en enfermedades autoinmunes se reconoce como un engrosamiento valvular o un crecimiento valvular no infeccioso. Funcionalmente, esto puede resultar en estenosis o regurgitación. En los casos más leves, la presentación clínica puede ser inespecífica e incluye dolor torácico, angina o disnea. En casos mas severos, alteraciones hemodinámicas o complicaciones embólicas.
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD VALVULAR EN LES.
Los hallazgos patológicos incluyen un infiltrado inflamatorio de células mononucleares con posterior cicatrización y fibrosis. Tabla 2.
La enfermedad valvular es un proceso crónico de inflamación y depósito gradual de material trombótico. (figura 1). En el momento de la resección, rara vez se observa valvulitis aguda y los hallazgos de fibrosis crónica predominan.
Los mecanismos que inician la inflamación endocárdica no están bien establecidos. El daño endocárdico mediado por anticuerpos es sugerido por la asociación de anticuerpos anti-SSA/Ro con enfermedad valvular. La transferencia pasiva de anticuerpos maternos anti-SSA a través de la placenta puede causar carditis fetal y bloqueo cardíaco.
Mientras tanto, los anticuerpos antifosfolípidos, un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que se unen fosfolípidos de la membrana, promueven la activación de las plaquetas y de la trombina que contribuyen a la formación de microtrombos y vegetaciones fibrinosas.
La presencia de anticuerpos antifosfolipidos en el contexto de una trombosis clínica es denominado síndrome antifosfolípido (SAF). El SAF puede ocurrir como un síndrome aislado (SAF primario) o en el contexto de otra enfermedad autoinmune como el LES (SAF secundario). La prevalencia de la enfermedad valvular en SAF primario puede ser comparable a los controles sanos, lo que indica que los anticuerpos antifosfolipidos en circulación no son suficientes para causar una enfermedad valvular de novo. Más bien, la enfermedad valvular en SAF es probablemente el resultado de la "hipótesis de dos golpes" donde la presencia de anticuerpos antifosfolipidos (primer golpe) se vuelve patógena cuando se combina con un endotelio lesionado y/o inflamado (segundo golpe), desencadenando la cascada proinflamatoria y protrombótica que dan como resultado un daño tisular grave.
Las células intersticiales valvulares se activan patológicamente en presencia de citoquinas proinflamatorias, lo que resulta en células intersticiales valvulares hiperproliferantes característica de la valvulitis autoinmune.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN PARA LA DETECCIÓN DE ENFERMEDAD VALVULAR.
La ecocardiografía sigue siendo el principal estudio de elección para detección de enfermedades valvulares del corazón. La evaluación transtorácica es ampliamente disponible, no invasivo y proporciona 66% de sensibilidad y 95% especificidad en la identificación de vegetaciones valvulares en válvula nativa. La ETE es más invasiva, pero proporciona una mayor resolución espacial de la anatomía valvular. En casos de un ecocardiograma transtorácico no concluyente o enfermedad de válvula protésica, se recomienda la evaluación de ecocardiograma transesofágico, especialmente para la válvula mitral (figura 2). La resonancia magnetica cardiaca provee otra valoración de la función valvular, sin embargo su principal rol es la cuantificación de las lesiones regurgitantes.
La tomografía por emisión de positrones FDG (FDG-PET) puede proporcionar información sobre lesiones metabólicamente activas, y la FDG-PET es bastante sensible para la endocarditis infecciosa de válvula protésica, pero la sensibilidad es menor en la endocarditis de válvula nativa.
La ampliación del papel de la FDG-PET a la evaluación de la valvulopatía no infecciosa en el contexto de la enfermedad autoinmune es prometedor, pero los estudios carecen de sensibilidad y especificidad. Otra modalidad de imagen es el 18F-GP1 PET para detectar la formación de trombos. 18F-GP1 es un nuevo radiotrazador derivado de elarofiban que se une al receptor de glicoproteína (GP) IIb/IIIa en plaquetas activadas y puede ser una herramienta valiosa para la obtención de imágenes en la trombosis valvular no bacteriana.
PROGRESIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD VALVULAR EN LES.
La progresión de la enfermedad valvular suele ser un proceso lento y paulatino. Las consecuencias hemodinámicas como resultado de enfermedad inflamatoria son menos comunes, y el reemplazo valvular quirúrgico solo se ha requerido en unos pocos pacientes. Aún así, pueden surgir nuevas lesiones durante el curso de la enfermedad y la progresión ocurre en algunos pacientes, lo que lleva a una lesión moderada o grave y ocasionalmente la necesidad de una intervención quirúrgica.
EVENTOS TROMBOEMBOLICOS CEREBROVASCULARES ASOCIADOS A ENFERMEDAD VALVULAR EN LES.
Una complicación potencialmente grave de la valvulopatía es la enfermedad tromboembólica cerebrovascular. En un estudio, los eventos tromboembólicos fueron significativamente más frecuentes en pacientes con LES con enfermedad valvular severa (57%) en comparación con aquellos sin enfermedad valvular severa (15%) con más de 14 años de seguimiento.
Lupus neuropsiquiátrico es el término para síndromes neurológicos y psiquiátricos que ocurren en el contexto del lupus. Estos incluyen disfunción cognitiva, psicosis, convulsiones o derrames cerebrales. La fisiopatología del lupus neuropsiquiátrico no está bien entendido, pero la afeción del sistema nervioso central (SNC) por inflamación, enfermedad tromboembólica y/o la oclusión arterial en el contexto de la vasculitis son las etiologías más comunes involucradas.
Estos hallazgos sugieren que la enfermedad de las válvulas cardíacas puede predisponer no solo al accidente cerebrovascular macrovascular sino también a otra afección más global en el lupus neuropsiquiátrico como resultado de múltiples lesiones microvasculares y alteración de la perfusion.
ENFERMEDAD VALVULAR EN LA ARTRITIS REUMATOIDE.
La enfermedad cardíaca valvular no es una comorbilidad cardíaca comúnmente reconocida en la AR. Los corazones reumatoides tienen características distintivas: granulomas fribrinoides, similares a los nódulos reumatoides, que pueden identificarse en todas las capas de tejido cardíaco, incluso en la superficie endocárdica de las válvulas. Los nódulos granulomatosos, si están presentes, son característicamente 'amarillentos´ y firmes con una superficie suave y fibroso. Si son de mayor tamaño, estos granulomas podrían interferir con función valvular. Sin embargo, estos granulomas fibrinoides cardíacos, aunque patognomónicos, son raros. Más comúnmente, la enfermedad valvular en la AR se presenta como una inflamación no específica con cambios fibróticos y esclerósis de las válvulas y el endocardio adyacente.
ENFERMEDAD VALVULAR EN LA ESCLEROSIS SISTEMICA.
La esclerosis sistémica es una enfermedad reumática autoinmune caracterizada por vasculopatía, inflamación y fibrosis multiorgánica. El sello patológico de la cardiopatía en la esclerosis sistémica es la fibrosis miocárdica con escasas células inflamatorias. La enfermedad valvular del corazón no es una manifestación típica de la esclerosis sistémica, sin embargo, su prevalencia aumenta en comparación con controles sanos. Esclerosis valvular y calcificación resultando en regurgitación mitral funcional y/o esclerosis aórtica son lo más común.
ENFERMEDAD VALVULAR EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
La espondilitis anquilosante es miembro de una familia de trastornos conocidos como espondiloartropatías seronegativas, y muchas de las cuales están asociadas a la presencia del gen HLA-B27. Destrucción irregular de la aorta ascendente produce engrosamiento y dilatación de la raíz aórtica, que conduce a la interrupción funcional de las cúspides aórticas. Curiosamente, la presencia del alelo HLA-B27 se asocia con un aumento en el diámetro de la raíz aórtica entre los hombres, lo que sugiere una predisposición genética. Insuficiencia aortica ocurre en mas del 18% de los pacientes con EA.
TERAPIA MEDICA PARA LA ENFERMEDAD VALVULAR EN LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS AUTOINMUNES.
La enfermedad autoinmune se asocia con un sistema inmunológico comprometido, y se debe tener cuidado para evaluar la endocarditis infecciosa, ya sea primaria o secundaria a un proceso valvular inflamatorio subyacente. Hemocultivos y pruebas serológicas para microorganismos típicos y atípicos (cultivo negativo), deben ser realizadas para decidir si se necesita tratamiento antimicrobiano. En los pacientes mayores, la valvulopatía calcificada primaria y las neoplasias malignas deben ser consideradas.
Una pregunta importante es si la anticoagulación sistémica o inmunosupresión afecta la progresión natural de la valvulitis autoinmune. No existen ensayos controlados aleatorios para responder a esta pregunta, y los datos de observación son mixtos. Tratamiento con corticosteroides probablemente convierte las lesiones verrugosas blandas y friables en lesiones fibrinoides, lesiones calcificadas que pueden empeorar la mecánica valvular, poniendo así en duda la "curación" después de la administración de corticosteroides
En un estudio observacional prospectivo de LES, el uso de anticoagulantes orales y aspirina no se asoció con la estabilidad y/o mejoría de las lesiones valvulares durante un promedio de 8 años de seguimiento
Los estudios existentes carecen de un grupo de control y utilizan resultados heterogéneos para evaluar la respuesta al tratamiento, incluida la resolución. de engrosamiento valvular, mejora de la mecánica funcional y/o disminución de las complicaciones tromboembólicas. Aún así, un estudio controlado con un grupo no tratado no es éticamente apropiado y probablemente nunca se lleven a cabo, estos estudios observacionales sugieren los posibles beneficios de la terapia antiinflamatoria y antitrombótica. Por tanto, es fundamental que el cardiólogo y el reumatólogo colaboren en el cuidado de estos pacientes.
El cardiólogo puede evaluar la importancia hemodinámica de cualquier cambio en la estructura de la válvula y función con el tiempo, mientras que el reumatólogo puede incorporar esta información en el contexto más amplio del tratamiento de la enfermedad autoinmune. Pacientes con SAF que tienen vegetaciones valvulares debe recibir anticoagulación sistémica cuando no esté contraindicado.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
La progresión gradual de la valvulitis autoinmune puede provocar inestabilidad hemodinámica que requiera una intervención quirúrgica. No existen estudios que comparen el tratamiento médico con el quirúrgico en pacientes con enfermedades autoinmunes. Existe preocupación sobre el aumento en el riesgo quirúrgico. Los riesgos incluyen mortalidad perioperatoria, eventos tromboembólicos, hemorragia, infección, dehiscencia de prótesis o valvulitis bioprotésica recurrente que requiere reoperación de alto riesgo.
Otro grupo evaluó los resultados de implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) y encontró que no existió una diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y controles, sin embargo la infección postoperatoria fue más frecuente en el primer grupo que en el segundo. Por lo tanto, TAVI ofrece una opción para la valvulopatía calcificada en pacientes bien optimizados, a pesar de la enfermedad autoinmune subyacente.
En resumen, aunque la cirugía valvular se puede realizar con éxito en pacientes cuidadosamente seleccionados, sólo debe considerarse después de que un equipo multidisciplinario ha determinado el fracaso de la terapia médica y considerado cuidadosamente el riesgo quirúrgico proporcionando al paciente y la familia ha sido completamente informada.
CONCLUSIONES.
La prevalencia de la enfermedad valvular aumenta entre los pacientes con enfermedad autoinmune. Las válvulas están muy engrosadas y fibrosas, con escasos infiltrados inespecíficos de células inflamatorias. Clínicamente, la regurgitación mitral y la insuficiencia aórtica son las secuelas más frecuentes. La progresión suele ser lenta, pero el riesgo de complicaciones tromboembólicas y compromiso hemodinámico existe. El papel de la anticoagulación y la terapia inmunosupresora en la modulación del riesgo de por vida de la patología valvular no está bien definido. Se puede considerar la reparación quirúrgica o transcatéter en casos graves que son refractarios al tratamiento médico.